Αξιολόγηση ποιότητας ύπνου

Στοιχεία επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο Τηλέφωνο επικοινωνίας Email

* Οι ενότητες με αστερίσκο περιλαμβάνουν υποχρεωτικές ερωτήσεις.

Συνήθειες ύπνου (τελευταίος μήνας)

1. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα (30) ημερών, τι ώρα πηγαίνατε συνήθως για ύπνο το βράδυ; 2. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα (30) ημερών, πόσο χρόνο (σε λεπτά) σας έπαιρνε για να αποκοιμηθείτε κάθε βράδυ; 3. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριάντα (30) ημερών, τι ώρα σηκωνόσασταν συνήθως το πρωί; 4. Πόσες ώρες πραγματικού ύπνου παίρνατε τη νύχτα; (Αυτό μπορεί να είναι διαφορετικό από τις ώρες που μένετε στο κρεβάτι)

5. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών, πόσο συχνά είχατε πρόβλημα να κοιμηθείτε επειδή...

Λόγος	Όχι κατά τις τελευταίες 30 ημέρες	Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα	Μία ή δύο φορές την εβδομάδα	Τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα
...δεν μπορούσατε να κοιμηθείτε μέσα σε 30 λεπτά;
...ξυπνούσατε στη μέση της νύχτας ή πολύ νωρίς το πρωί;
...χρειαζόταν να σηκωθείτε για να πάτε τουαλέτα;
...δεν μπορούσατε να αναπνεύσετε άνετα;
...βήχατε ή ροχαλίζατε δυνατά;
...αισθανόσασταν υπερβολικό κρύο;
...αισθανόσασταν υπερβολική ζέστη;
...βλέπατε άσχημα όνειρα;
...πονούσατε;

Αν είχατε δυσκολία στον ύπνο για άλλο λόγο, παρακαλώ περιγράψτε τον:

Χρήση υπνωτικών και υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας

6. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών, πόσο συχνά πήρατε φάρμακα (με ή χωρίς συνταγή) για να σας βοηθήσουν να κοιμηθείτε;

Όχι κατά τις τελευταίες 30 ημέρες Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα Μία ή δύο φορές την εβδομάδα Τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα

7. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών, πόσο συχνά είχατε πρόβλημα να παραμείνετε ξύπνιος/α ενώ οδηγούσατε, τρώγατε ή συμμετείχατε σε κοινωνική δραστηριότητα;

Όχι κατά τις τελευταίες 30 ημέρες Λιγότερο από μία φορά την εβδομάδα Μία ή δύο φορές την εβδομάδα Τρεις ή περισσότερες φορές την εβδομάδα

Ενέργεια κατά τη διάρκεια της ημέρας & συνολική ποιότητα ύπνου

8. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών, πόσο μεγάλο πρόβλημα ήταν για εσάς να διατηρήσετε τον ενθουσιασμό σας για να κάνετε πράγματα;

Καθόλου πρόβλημα Μικρό πρόβλημα Μέτριο πρόβλημα Μεγάλο πρόβλημα

9. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 30 ημερών, πώς θα βαθμολογούσατε συνολικά την ποιότητα του ύπνου σας;