Αξιολόγηση ποιότητας ζωής | EORTC QLQ-C30

Στοιχεία επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο Τηλέφωνο επικοινωνίας Email

* Οι ενότητες με αστερίσκο περιλαμβάνουν υποχρεωτικές ερωτήσεις. Το email είναι προαιρετικό.

Κατά τη διάρκεια της τελευταίας εβδομάδας

Ερώτηση	Καθόλου	Λίγο	Αρκετά	Πολύ
Αισθάνεστε ενοχλήσεις όταν κάνετε κοπιαστικές εργασίες, όπως όταν κουβαλάτε μια βαριά τσάντα με ψώνια ή μια βαλίτσα;
Αισθάνεστε ενοχλήσεις όταν κάνετε ένα μεγάλο περίπατο;
Αισθάνεστε ενοχλήσεις όταν κάνετε ένα μικρό περίπατο έξω από το σπίτι;
Χρειάζεται να μένετε στο κρεβάτι ή σε μια καρέκλα κατά τη διάρκεια της ημέρας;
Χρειάζεστε βοήθεια όταν τρώτε, ντύνεστε, πλένεστε ή όταν πηγαίνετε στην τουαλέτα;
Περιοριστήκατε στην εργασία σας ή σε άλλες καθημερινές ασχολίες σας;
Περιοριστήκατε στις ερασιτεχνικές σας ασχολίες ή σε άλλες δραστηριότητες του ελεύθερού σας χρόνου;
Λαχανιάσατε;
Πονέσατε;
Είχατε ανάγκη από ξεκούραση;
Είχατε προβλήματα με τον ύπνο;
Αισθανθήκατε αδυναμία;
Είχατε ανορεξία;
Είχατε τάση για εμετό;
Κάνατε εμετό;
Είχατε δυσκοιλιότητα;
Είχατε διάρροια;
Αισθανθήκατε κουρασμένος/η;
Παρενέβη ο πόνος στις καθημερινές σας ασχολίες;
Είχατε δυσκολία να συγκεντρωθείτε σε διάφορα πράγματα, όπως να διαβάσετε εφημερίδα ή να παρακολουθήσετε τηλεόραση;
Αισθανόσασταν υπερένταση;
Αισθανόσασταν στεναχώρια;
Αισθανόσασταν ευέξαπτος/η;
Αισθανόσασταν κατάθλιψη;
Είχατε δυσκολία να θυμηθείτε διάφορα πράγματα;
Η φυσική σας κατάσταση ή τα φάρμακα που παίρνατε για τη θεραπεία σας, εμπόδισαν την οικογενειακή σας ζωή;
Η φυσική σας κατάσταση ή τα φάρμακα που παίρνατε για τη θεραπεία σας, εμπόδισαν τις κοινωνικές σας εκδηλώσεις (κοινωνική ζωή);
Η φυσική σας κατάσταση ή τα φάρμακα που παίρνατε για τη θεραπεία σας, σας προξένησαν οικονομικές δυσκολίες;

Επιλέξτε την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει καλύτερα.

Πώς θα εκτιμούσατε συνολικά την υγεία σας κατά τη διάρκεια της περασμένης εβδομάδας;

1 2 3 4 5 6 7

1 = Πολύ κακή, 7 = Εξαιρετική

Πώς θα εκτιμούσατε συνολικά την ποιότητα ζωής σας κατά τη διάρκεια της περασμένης εβδομάδας;

1 2 3 4 5 6 7

1 = Πολύ κακή, 7 = Εξαιρετική