Αξιολόγηση ποιότητας ζωής

Στοιχεία επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο Τηλέφωνο επικοινωνίας Email

* Οι ενότητες με αστερίσκο περιλαμβάνουν υποχρεωτικές ερωτήσεις.

Γενική υγεία

1. Πώς θα χαρακτηρίζατε συνολικά την υγεία σας;

Χαμηλή Μέτρια Καλή Πολύ καλή Άριστη

Σωματικές δραστηριότητες

Σε ποιο βαθμό η υγεία σας περιορίζει τις παρακάτω δραστηριότητες;

Δραστηριότητα	Ναι, πολύ	Ναι, λίγο	Καθόλου
Μέτριες δραστηριότητες (π.χ. μετακίνηση τραπεζιού, σκούπισμα, μεταφορά ψώνιων κ.λπ.)
Ανέβασμα σκαλοπατιών (π.χ. μέχρι τον 2ο όροφο)

Καθημερινές δραστηριότητες και σωματική υγεία

Την τελευταία εβδομάδα, λόγω της σωματικής σας υγείας, είχατε προβλήματα στην εργασία ή στις καθημερινές σας δραστηριότητες;

Απαντήστε για κάθε πρόταση:

Κάνατε λιγότερα από όσα θα θέλατε
Ναι Όχι

Περιορίσατε το είδος της εργασίας ή των δραστηριοτήτων σας
Ναι Όχι

Καθημερινές δραστηριότητες και συναισθηματική υγεία

Την τελευταία εβδομάδα, λόγω συναισθηματικών δυσκολιών (π.χ. άγχος, θλίψη), είχατε προβλήματα στην εργασία ή στις καθημερινές δραστηριότητές σας;

Απαντήστε για κάθε πρόταση:

Κάνατε λιγότερα από όσα θα θέλατε
Ναι Όχι

Δυσκολευτήκατε να είστε τόσο συνεπής ή προσεκτικός στις δραστηριότητές σας
Ναι Όχι

Πόνος

5. Την τελευταία εβδομάδα, σε ποιο βαθμό ο πόνος επηρέασε την κανονική εργασία σας (εκτός σπιτιού και στα οικιακά);

Καθόλου Πολύ λίγο Λίγο Μέτρια Αρκετά Πολύ Πάρα πολύ

Συναισθήματα και ενέργεια

Την τελευταία εβδομάδα, πόσο συχνά νιώθατε όπως περιγράφεται παρακάτω;

Κοινωνικές δραστηριότητες

9. Την τελευταία εβδομάδα, σε ποιο βαθμό η σωματική ή η συναισθηματική σας κατάσταση επηρέασε τις κοινωνικές δραστηριότητες (όπως επισκέψεις σε φίλους/συγγενείς, έξοδοι κ.λπ.);

Καθόλου Πολύ λίγο Λίγο Μέτρια Αρκετά Πολύ Συνεχώς